2006年9月，受特種設(shè)備安全檢查部門委托，本人對某鋼管有限公司一臺LDA型3T電動單梁起重機(jī)因起升機(jī)構(gòu)失效造成1人死亡的事故進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)分析。鑒于事故原因的典型性，本文特別簡易安全監(jiān)管部門重視電動葫蘆的安全使用和管理。

事故過程

據(jù)現(xiàn)場人員介紹，事發(fā)當(dāng)時，起重機(jī)操作人員正按上升按鈕起吊一捆鋼管，當(dāng)鋼管起升到一定高度時，電動葫蘆起升機(jī)構(gòu)失去力矩，重物急速下墜，壓倒一名正在鋼管下方擺放墊木的工人，造成該工人死亡。

事故原因

1、? 設(shè)備檢驗不合格

經(jīng)查詢該臺起重機(jī)法定定期檢驗報告書，該設(shè)備近一輪由當(dāng)?shù)靥胤N設(shè)備監(jiān)督檢驗所出具的定期檢驗報告書結(jié)論為不合格，整改單所列主要問題為上升限位保護(hù)失效以及其他外觀缺陷。電動葫蘆有出廠合格證書。

2、? 機(jī)修工無證上崗

該企業(yè)平時負(fù)責(zé)維修起重機(jī)的機(jī)修工未經(jīng)培訓(xùn)取得特種設(shè)備維修操作證，日常維修起重機(jī)屬無證上崗。維修工對起重機(jī)特有的安全常識未能掌握；使用單位負(fù)責(zé)人及管理人員對起重機(jī)的管理規(guī)定缺乏必要的了解，特別值得一提的是，該廠因廠房高度不足，在用的數(shù)臺起重機(jī)的電動葫蘆均已發(fā)生不同程度的沖頂變形，而該廠負(fù)責(zé)人、設(shè)備管理人員、機(jī)修工對起重機(jī)沖頂事故的危害性認(rèn)識淡漠，思想意識中認(rèn)為沖頂只是電動葫蘆正常的故障。

3、? 設(shè)備外觀狀況惡劣

該臺電動葫蘆外殼受損嚴(yán)重，卷筒下方殼體嚴(yán)重破損，吊鉤滑輪罩殼頂部變形，鋼絲繩繩頭固定端長頭處已發(fā)生嚴(yán)重斷股，說明使用中曾發(fā)生過嚴(yán)重的沖頂過卷揚。其他缺陷還包括：吊鉤無防脫鉤安全裝置，大小車橡皮緩沖器失去，電動葫蘆電機(jī)風(fēng)葉罩殼失去，電動葫蘆電氣箱蓋失去等，證明平時使用狀況較差。

為了進(jìn)一步明確事故原因，事故調(diào)查組約用戶、事故電動葫蘆制造單位和事故調(diào)查組3方同時到場，并邀請當(dāng)?shù)啬畴妱雍J制造廠技術(shù)專家，對事故電動葫蘆進(jìn)行解體檢查。在對電動葫蘆的卷筒進(jìn)一步拆卸檢查時發(fā)現(xiàn)，卷筒在固定鋼絲繩頭一端（減速器側(cè)）發(fā)生嚴(yán)重破裂，其中一塊較大缺口已不見碎塊。此端卷筒與花鍵軸套外周裝配連接已發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，故此端卷筒已失去旋轉(zhuǎn)方向的有效機(jī)械約束。至此可以確定，電動葫蘆卷筒機(jī)械約束突然失效造成重物的突然下降，而電動葫蘆沖頂過卷揚是造成電動葫蘆卷筒機(jī)械約束破壞的主要原因。

由此可知，起重機(jī)未經(jīng)檢驗合格就投入使用，是程序上的違章，這是事故隱患之一；指派不具備起重機(jī)專業(yè)知識的“土電工”對起重機(jī)進(jìn)行維修，“只求起重機(jī)能動，不顧起重機(jī)的安全裝置有效性”的維修做法是事故隱患之二；廠房高度不能滿足使用要求，導(dǎo)致極限利用電動葫蘆起升空間，以及對上限位保護(hù)的忽視，對沖頂事故危害的意識淡漠，是事故隱患之三；而發(fā)生沖頂過卷揚造成卷筒破壞是事故發(fā)生的直接原因。

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